Mucozita orală Efect advers al terapiei pentru cancer

---

Mucozita orală este o leziune inflamatorie ulcerativă de la nivelul cavităţii orale, cauzată de boli infecţioase, deficite imunitare, anumite medicamente, dar mai ales extrem de frecventă în cazul pacienţilor care beneficiază de tratament oncologic.

1. INCIDENŢA MUCOZITEI ORALE
2. SIMPTOME
3. CAUZE ȘI FACTORI DE RISC
4. FIZIOPATOLOGIE
5. COMPLICAȚII ȘI CONSECINȚE
6. PREVENȚIE ȘI TRATAMENT GENERAL
7. MANAGEMENTUL DURERII
8. Recomandări

Ce este mucozita orală?

Mucozita orală apare când tratamentul anticancerigen afectează stratul de celule epiteliale de la nivelul tractului gastrointestinal (care porneşte de la nivelul cavităţii bucale şi se continuă până la nivelul anusului), lăsând ţesutul mucos predispus la ulceraţii şi infecţii.

Ţesutul mucos cunoscut şi ca mucoasă sau membrană mucoasă, căptuşeşte toate pasajele corpului care comunică cu aerul, ca tractul respirator sau cel gastrointestinal, şi are celule şi glande asociate care secretă mucus. Ţesutul mucos de la nivelul cavităţii bucale, numit mucoasă orală, este cea mai sensibilă zonă din corp şi vulnerabilă la factori externi, inclusiv chimioterapie și radiații, cavitatea bucală fiind cea mai comună reigune a organismului unde se dezvoltă mucozita.

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, gravitatea mucozitei orale se măsoară astfel:

Toţi pacienţii oncologici se confruntă cu un anumit grad de mucozită, dar dintre aceştia unii se confruntă cu mucozită de gravitate mai crescută, avansată, mai exact grad 3 sau 4, mai exact:

• 40% dintre pacienţii care primesc chimioterapie;
• 85% dintre cei care urmează radioterapie în regiunea capului și gâtului (în cazul celor care au carcinoame avansate, procentul este chiar de 100%);
• 100% din pacienţii care primesc doze mari de chimioterapie și transplant de celule stem hematopoietice.

Riscul de dezvoltare a muucozitei este variabil și depinde de anumiți factori ca forma tratamentului, agenții medicali utilizați, intensitatea terapiei, starea generală de sănătate a pacientului.

Mucozita apare cel mai frecvent la persoanele care prezintă tumori în regiunea capului şi gâtului, în cazul pacienţilor cu cancer mamar, cancer colorectal sau cancer esofagian.

Mucozita orală este o complicaţie care poate fi uneori destul de severă, cauzând dureri, afectarea alimentației și chiar incapacitatea de a consuma alimente, crescând riscul de infecţii din cauza leziunilor deschise. Afectează calitatea vieții pacientului și poate chiar necesita reducerea dozelor de medicament anticancerigen.

Radioterapia și chimioterapia pot cauza mucozită la nivelul gurii, manifestată prin simptome ca:

• dureri la nivelul gurii;
• aspect roșu, lucios, umflat la nivelul gurii și gingiilor;
• leziuni la nivelul gurii, limbii, gingiilor;
• dificultăți la înghiţire și vorbire;
• senzație de uscăciune, arsură, dureri la înghiţirea şi mestecarea alimentelor;
• zone moi, albicioase la nivelul gurii sau limbii;
• creșterea mucusului sau salivei dense la nivelul gurii;
• infecții;
• sângerări (de obicei doar în cazul chimioterapiei).

În cazul chimioterapiei, mucozita se vindecă de la sine de obicei, dacă nu sunt infecții, durând între 2-4 săptămâni. Cea cauzată de radiații durează de obicei mai mult, 6-8 săptămâni, în funcție de durata tratamentului.

Pot apărea complicaţii în cazuri rare, numită mucozită confluentă, când membrana mucoasă de la nivelul întregii guri și limbi este acoperită cu un strat de mucus alb. Combinația de mucus, salivă excesivă şi durere duce la imposibilitatea de a se alimenta.

Când apar simptomele?

Inițial mucozita se prezintă ca o placă eritematoasă care progresează treptat spre ulcerare. Factori extrinseci ca fumatul, consumul de alcool pot duce la agravarea leziunilor și dacă sunt asociate cu infecţii fungice sau igienă dentară precară, mucozita se agravează.

În cazul chimioterapiei, mucozita de obicei se dezvoltă cu 7-10 zile după administrarea tratamentului și durează 1-2 săptămâni, vindecarea fiind corelată cu viteza de regenerare a leucocitelor. În cazul radioterapiei în regiunea capului și gâtului, mucozita se dezvoltă de obicei după primele 2-3 săptămâni de la radioterapie și persistă şi după terapie, fiind necesare în medie 2-4 săptămâni pentru vindecare.

Majoritatea pacienţilor care primesc chimioterapie și radiaţii în regiunea capului sau gâtului se confruntă cu un anumit grad de mucozită orală. În cazul chimioterapiei, mucozita este cauzată de obicei de scăderea numărului de leucocite, iar în cazul radioterapiei de efectul necrozant și inflamator al energiei radiațiilor asupra mucoasei orale.

Unii factori pot crește riscul de dezvoltare a mucozitei, sau pot agrava starea și simptomele, cum ar fi:

• igienta dentară precară:
• fumatul sau consumul de alcool;
• deshidratarea;
• IMC (indice de masă corporală) scăzut;
• boli renale, diabet sau HIV/SIDA;
• urmarea anui tratament anticancerigen anterior;
• genul (femeile par să fie mai predispuse decât bărbații la dezvoltarea mucozitei);
• inflamații cronice de la proteze dentare sau lucrări dentare defectuoase;
• pacienții cu afecţiuni maligne hematologice;
• istoric de hiposalivaţie;
• utilizarea de metotrexat pentru boala grefă contra gazdă cronică, profilaxie ce poate exacerba

Vârsta este un factor de risc pentru mucozita orală. În cazul copiilor, mucozita este mai frecventă decât în cazul celor mai în vârstă, posibil din cauza ratei mai mari a reînnoirii celulelor bazale, dar recuperarea este mai rapidă. De asemenea, vârstnicii sunt la fel de predispuşi la mucozită şi chiar complicaţii deoarece au rata redusă de vindecare şi reparare a ADN-ului.

Din cauza agenților chimioterapici sau a radioterapiei, membrana mucoasă este afectată, ceea ce duce la dezvoltarea mucozitei, care are mai multe faze de dezvoltare, astfel:

• Faza I este faza inflamatorie de după administrarea radioterapiei, de care sunt responsabile citokinele, care sunt eliberate din țesuturile epiteliale şi conjunctive în câmpul de radiații și produc afectarea locală a țesutului, cresc permeabilitatea vasculară care favorizează efectul de distrugere celulară a radiațiilor ionizante;
• Faza II este faza epitelială când apare efectul direct al radiațiilor asupra stratului epitelial bazal. Efectul citotoxic al radiațiilor asupra celulelor cu diviziune rapidă din epiteliul bazal produce reducerea regenerării celulare, induce moartea celulelor, atrofia şi ulcerațiile, citokinele continuă să se dezvolte, mucoasa apare eritematoasă;
• Faza III este faza ulcerativă sau bacteriană, când apare eroziunea ţesutului și apare o pseudomembrană fibroasă, un strat cu aspect albicios şi opalescent deasupra mucoasei Colonizarea bacteriană a microflorei din gură poate stimula eliberarea de citokine, care agravează mucozita, cauzând infecții secundare, se pot dezvolta Candida şi infecţii gram-negative, mai ales la pacienţii cu gură uscată și cei care continuă să fumeze sau să consume alcool pe durata tratamentului;
• Faza IV este faza regenerării și vindecării, procesul de proliferare epitelială și diferenţiere este refăcut și microflora se normalizează, fiind capabilă să restabilească Depinde de doza și fracţionarea programului de radiaţii și starea pacientului, dar de obicei apare după 3 săptămâni de la finalizarea tratamentului, cu cât celulele epiteliale care au supravieţuit sunt stimulate să se dividă mai rapid după afectarea din radioterapie. Pentru cei care au urmat concomitent și chimioterapie, vindecarea poate dura mai mult.

Deși de cele mai multe ori se vindecă cu tratamentul adevcat, uneori poate să apară hipovolemie (reducerea volumului sangvin), anomalii electrolitice, malnutriție care poate fi fatală.

Pacienții cu mucozită orală și neutropenie (deficit al unui tip de celule sangvine albe) au un risc mai mare de septicemie, mucozita crescând de 4 ori riscul în asociere cu neutropenia. Crește riscul de infecții la nivelul gurii, iar percepția gustului este puternic alterată.

Mucozita ese complicată de greață și vomă care apare, de asemenea, la tratamentul anticancerigen.

Pe lângă durerile mari provocate, mucozita restricționează aportul alimentar, este un factor de risc pentru dezvoltarea microorganismelor care contribuie la întreruperea tratamentului, crește necesitatea administrării de antibiotice și narcotice, crește durata de spitalizare și costurile tratamentului asociat.

Pe scurt, complicații și riscurile mucozitei vizează:

• complicații orale: dureri, infecții, hemoragii, xerostomie;
• riscul de deshidratare severă, afectare cardiovasculară, malnutriție;
• afectarea respirației;
• afectarea tratamentului cancerigen: limitarea sau întreruperea dozelor de tratament, afectarea, reducere sau întreruperea tratamentului;
• reducerea calității vieții (stres, afectarea alimentației, probleme de alimentare).

Mucozita nu poate fi prevenită, dar urmarea unor pași înainte de radioterapie sau chimioterapie și ulterior pot reduce intensitatea efectelor adverse și se poate minimiza riscul. Înainte de terapia anticancerigenă se recomandă un consult stomatologic pentru tratarea problemelor de la nivelul sferei orale și eventuale restaurări dentare, pentru a reduce riscul de complicații. Igiena orală este esențială și respectarea unui protocol de îngrijire este vital pentru recuperare.

Managementul mucozitei orale poate fi divizat în trei componete de bază:

• îngrijire orală generală
• prevenție
• îngrijire paliativă

Îngrijire orală generală

Îngrijire

Cu aproximativ 2 săptămâni înainte de inițierea radioterapiei în regiunea capului sau gâtului sau înainte de administrarea chimioterapiei, paciențior le este indicat un control oral și dentar cu procedurile urgente, ca extracții, reparații, îndepărtări proteze etc. 

Pacienții trebuie instruiți privind menținerea igienei orale inclusiv periajul dentar corect cu perierea blândă a dinților, folosirea aței dentare. Apele de gură ce conțin mixuri de bicarbonat, sare sau apă pot preveni depunerile de bacterii și îndepărtează celulele moarte. Pacienții trebuie să evite agenții caustici și care produc uscarea: băuturile alcoolice, apele de gură cu alcool, băuturile fierbinți și alimentele acide.

Astfel, rutina de igienă orală vizează:

• Utilizarea aței dentare cel puțin o dată pe zi, dar este contraindicată pacienților cu dureri sau sângerări gingivale persistente – pentru cazurile severe sau când acest lucru produce dureri, nu este indicat;
• Periajul dentar: periați dinții și gingille de 2-3 ori pe zi pentru 2-3 minute, cu o perie cu peri moi, pastă de dinți neabrazivă cu fluor. Peria trebuie lăsată să se usuce normal între periaje.
• Dacă pasta de dinți nu este suportată din cauza durerii, se poate folosi un mix de 1 linguriță sare cu căni de apă, și se înmoaie peria în această soluție.
• Clătiți gura de 5-6 ori pe zi cu una dintre următoareșe soluții: 1 lingură sare la 1 l apă, 1 linguriță bicarbonat în 240 ml apă sau jumătate linguriță sare cu 2 linguri mari de bicarbonat la 1 l apă. Nu folosiți ape de gură cu alcool. Evitația apa de gură cu alcool, clorhexidină, povidone -iodine, peroxid de hidrogen, sucralfat etc. În cazul radioterapie se poate recomanda apă de gură cu clorhidrat de benzidamină care este o apă de gură antiinflamatorie  pentru prevenirea și reducerea durerii și inflamației la pacienții care beneficiază de radioterapie.
• Îngrijire buze: ape pe bază de aloe vera pentru lubrefierea și emolierea buzelor după curățarea dentară și înainte de culcare, substanțe lubrefiante pe bază de apă, cele pe bază de uleiuri nu sunt indicate pentru că cresc dezvoltarea agenților patogeni.

Prevenire

Tehnica de radioterapie și chimioterapie

Unele tehnici avansate ca terapia 3D conformațională și IMRT pot reduce toxicitatea indusă de radiații prin limitarea dozelor care ajung la mucoasa orală. Se mai pot utiliza măști speciale pentru a bloca țesuturile sănătoase, reducând dimensiunea fracției de radiații și reducând expunerea. Se recomandă în cazul mucozitei 5-7 zile pauză pentru recuperare.

Amifostina este un agent citoprotector care poate reduce incidența și severitatea xerostomiei la pacienții supuși radioterapiei. Nu se recomandă clorhexidina, sucralfatul etc.

Se poate recomanda și crioterapie orală pentru reducerea incidenței și severității mucozitei, la recomandarea medicului.

Îngrijiri paliative

Alimentație

Se recomandă:

• aportul ridicat de lichide (2-3 l/zi), pentru a menține mucoasa orală hidratată;
• alimentație echilibrat bogată în vitamina B, C și proteine;
• alimente moi, umede pentru ușurarea masticației și a înghițirii.

Nu sunt indicate:

• alimente uscate și dure (biscuiți, pâine prăjită, chipsuri etc.);
• alimente picante sau fierbinți;
• alimente acide;
• alimente și băuturi bogate în zahăr;
• cafeină, alcool, tutun.

Pentru reducerea durerii, se pot recomanda agenți de acoperire a mucoasei, agenți lubrifianți hidrosolubili, inclusiv salivă artificială, analgezice sau medicamente pentru tratarea infecției.

Se folosesc anestezice locale ca lidocaina, difenhidramina pentru ameliorarea durerii dar nu conferă preotecție pentru recuperare. Opioidele lichide orale sau parenterale pot fi indicate. Se mai recomandă mixuri ca maalox, lidocaină, difenhidrmaină și nistatină etc.

De asemenea, agenții locali ca acidul glicirizinic, povidona, gelul hialuronat de sodiu, L-glutamina, mangan superoxid dismutaza, apele de gură cu corticostrizi, clorhexidina, spray-uri cu salivă artificială, produsele pe bază de mușetel, miere, vitamina A, E, arginat de sodiu, sunt utile pentru ameliorarea disconfortului.

Pe scurt, tratamentul medical include:

• agenți topici anestezici și analgezici (lidocaină, benzocaină, soluții de difenihidramină);
• agenți de acoperire mucozală: Amphojel, Kaopectate, agenți de acoperire pe bază de hidroxipropil metilceluloză; acoperă și formează o barieră protectoare pentru capetele nervoase expuse, reduce durerea și îmbunătăște capacitatea de a mânca și vorbi;
• apă de gură și soluții pentru reducerea durerii locale și igienizare;
• spray-ri cu produse analgezice;
• analgezice orale sau intravenoase (opioide de obicei);
• factori de creștere pentru procesele de dezvoltare a mucoasei (ex. Palifermin).

Efectele adverse din urma terapiei cancerului pot fi severe și pot avea un impact profund asupra calității vieții pacientului. O astfel de problemă este mucozita orală, a cărei prevenție și tratament sunt subiecte în continuă cercetarea. Igiena orală corectă înaintea, în timpul și după tratament este esențială pentru minimizarea efectelor adverse, precum și managerierea și suportul paliativ și medical pentru reducerea acestui efecte advers.