Transplant de celule stem Tratament cancer

---

Măduva osoasă

Celulele sangvine sunt produse în măduva osoasă, din celule stem. Măduva osoasă este materialul spongios din interiorul oaselor, mai ales a oaselor lungi şi late. Formarea celulelor sangvine nu este posibilă fără măduva osoasă, şi de asemenea, e nevoie de nutrienți cum ar fi fierul și anumite vitamine.

Celulele stem

Celulele stem sunt celule imature (primitive), care pot fi celule stem mieloide și limfoide. Acestea derivă din celule numite celule stem pluripotente comune. Unele celule stem rămân aşa, iar altele trec printr-o serie de etape până ajung să se transforme în celule sangvine specializate, mature.

Celulele sangvine

Celulele sangvine mature sunt eliberate din măduva osoasă alcătuind sângele, şi includ celulele roșii (eritrocite), celulele albe (leucocite) și trombocitele.

Un transplant de celule stem este o opțiune care este luată în considerare pentru diferite tipuri de cancer, cum ar fi:

• Leucemie
• Limfom (limfom Hodgkin sau limfom non-Hodgkin)
• Mielom

Dozele mai mari de chimioterapie și radioterapie care pot fi utilizate împreună cu un transplant de celule stem pot îmbunătăți şansele de vindecare în anumite cazuri.

Un transplant de celule stem poate implica prelevarea de celule stem sănătoase din sânge sau din măduva osoasă a unei persoane - în mod ideal, un membru apropiat al familiei cu același tip de țesut sau cu ţesut similar (transplant alogen) - și transferul către o altă persoană. De asemenea, se pot preleva celulele stem din propriul corp și se pot transplanta ulterior, după ce au fost îndepărtate celulele deteriorate sau bolnave (transplant autolog).

Un transplant de celule stem are cinci etape principale:

• Efectuarea de teste și investigaţii - pentru a evalua starea generală de sănătate;
• Recoltarea - procesul de prelevare a celulelor stem care vor fi utilizate în transplant, fie de la acelaşi pacient, fie de la un donator;
• Condiționarea - tratamentul cu chimioterapie și / sau radioterapie pentru a pregăti corpul pentru transplant;
• Transplantarea celulelor stem;
• Perioada de recuperare.

Se vor efectua numeroase teste medicale diferite și chestionare pentru a analiza toți factorii medicali ce pot interfera cu procedura. Aceste teste pot include:

• Analiza antigenului leuocitar uman – HLA;
• Un istoric complet al stării de sănătate și un examen fizic;
• Evaluarea stării psihologice și emoționale;
• Analiza măduvei osose;
• CT (tomografie computerizată) sau RMN (imagistică prin rezonanță magnetică);
• Testări cardiace, cum ar fi un EKG (electrocardiogramă) sau ecocardiograma;
• Analiza sănătății plămânilor, cu ajutorul unei radiografii toracice și teste funcționale pulmonare;
• Teste de sânge complete, inclusiv screening-uri pentru virusuri cum ar fi hepatita B și HIV.

Uneori se pot administra factori de creștere înainte și după un transplant de celule stem. Factorii de creștere sunt substanțe naturale care fac ca măduva osoasă să producă mai multe tulpini și celule sangvine. După injectarea factorilor de creștere, se vor efectua teste de sânge timp de câteva zile pentru a vedea dacă în sânge există suficiente celule stem. Când există suficiente celule, acestea pot fi recoltate.

Posibile probleme care pot apărea în timpul sau după transplant includ:

• boala grefă versus gazdă (GvHD) – apare uneori în transplanturile alogene atunci când celulele transplantate încep să atace celelalte celule din organism;
• reducerea numărului de celule sangvine - poate duce la anemie, hemoragii sau vânătăi și un risc crescut de infecții;
• efectele secundare ale chimioterapiei - incluzând oboseală, căderea părului și infertilitatea.

1. Transplantul de celule stem autolog

Celulele sunt recoltate din măduva osoasă a pacientului înainte de chimioterapie și sunt înlocuite după tratamentul cancerului. Acestea sunt utilizate pentru tratarea bolilor precum limfomul și mielomul. Are un risc mic de respingere sau boală grefă versus gazdă (GVHD) și este, prin urmare, mai sigur decât transplantul alogen.

2. Transplantul de celule stem alogen

Celulele stem provin de la un donator al cărui țesut se potrivește cel mai bine cu al pacientului. Aceste celule pot proveni, de asemenea, din sângele din cordonul ombilical extras din placentă după naștere și depozitat în bănci de celule stem pentru utilizare ulterioară. Transplanturile alogene sunt adesea folosite pentru tratarea bolilor care implică măduvă osoasă, cum ar fi leucemia.  Dezavantajul lor este un risc crescut de respingere sau de boală grefă versus gazdă (GVHD).

Procesul de colectare sau prelevare este unul extrem de important. Celulele stem pot proveni din măduva osoasă, sângele periferic sau cordonul ombilical (de la un nou-născut).

Prelevarea din măduva osoasă - În cazul celor din măduva osoasă, se alege de cele mai multe ori să se colecteze din oasele pelvine deoarece acestea au cea mai mare cantitate de măduvă osoasă și o cantitate mare de celule stem. Prelevarea celulelor stem din măduva osoasă se face, de obicei, folosind anestezie generală și se va folosi un ac pentru a se extrage măduva necesară. 

Prelevarea din sângele periferic - În cazul prelevării celulelor stem din sângele periferic, procedura diferă. Sângele nu are, în mod normal, multe celule stem. Factorii de creștere, cum ar fi G-CSF sau plerixafor, pot fi administrați cu câteva zile înainte pentru a stimula celulele stem să crească mai repede și să ajungă în sângele din măduva osoasă. Prelevarea se face intravenos. La ambele brațe se vor plasa branule – printr-o branulă va fi prelevat sângele care ajunge într-un dispozitiv de filtrare a celulelor stem, și se întoarce în corp prin a doua branulă. După donarea de celule stem pacientul se poate simți foarte obosit, nivelul calciului poate scădea, ceea ce înseamnă că este posibil să prezinte furnicături în jurul gurii și crampe musculare.

Prelevarea din cordonul ombilical - Sângele nou-născuților are în mod normal un număr mare de celule stem. După naștere, poate fi colectat sângele rămas în placentă și cordonul ombilical. Sângele trebuie colectat la scurt timp după naștere. Se utilizează un dispozitiv special care preia și separă celulele stem. Celulele stem sunt filtrate, împachetate specific și înghețate.

Transplantul de celule stem nu acționează, de obicei, direct împotriva cancerului. În schimb, ajută la restabilirea capacității de a produce celule stem după tratamentul cu doze foarte mari de radioterapie, chimioterapie sau ambele.

Cu toate acestea, în mielomul multiplu și unele tipuri de leucemie, transplantul de celule stem poate lucra direct împotriva cancerului, pe baza unui efect numit grefă-versus-tumoră care poate apărea după transplanturile alogene. Acest efect apare atunci când celulele albe ale donatorului atacă orice celule canceroase care rămân în corp după tratament, ceea ce îmbunătățește efectul tratamentelor.

Găsirea donatorilor de celule stem

Pentru a identifica donatorii care sunt compatibili cu pacienții ce necesită transplant de celule stem se va testa antigenului leucocitar uman - HLA. Acestea sunt proteine care se găsesc pe suprafața majorității celulelor din organism. Markerii aceștia ajută organismul să diferențieze celulele normale de celule străine, cum ar fi celulele canceroase.

Cu cât donatorul și cel căruia i se face transplantul sunt mai compatibili, cu atât se reduce riscul de respingere a celulelor de către organism. În general, rudele de gradul I sunt cele mai potrivite. Cu toate acestea, aproximativ 75% dintre pacienți nu dispun de un donator adecvat în familia lor și necesită celule de la donatori din registrele de donatori.

Criteriile de eligibilitate pentru transplant

Persoanele mai tinere, cele care sunt în faza incipientă a bolii sau cele care nu au urmat deja și alte tratament care nu au funcționat, prezintă întâietate. Unele centre de transplant stabilesc limite de vârstă. De exemplu, este posibil ca acestea să nu permită transplanturi alogene pentru persoanele cu vârsta peste 50 ani sau transplanturi autologe pentru persoanele cu vârsta de peste 65 de ani. Unele persoane ar putea să nu fie eligibile pentru transplant dacă au alte probleme majore de sănătate, cum ar fi probleme cardiovasculare, probleme pulmonare, afecțiuni hepatice sau renale.

Dozele mari de tratament pentru cancer înainte de transplantul de celule stem pot provoca probleme precum hemoragiile și creșterea riscului de infecție.

Boala grefă-versus-gazdă

În cazul unui transplant alogen, pacienții pot dezvolta o problemă gravă numită boala grefă-versus-gazdă. Boala grefă-față-gazdă poate apărea atunci când celulele albe ale donatorului recunosc celulele din organismul gazdei ca fiind străine și le atacă. Această problemă poate afecta pielea, ficatul, intestinele și alte organe. Poate să apară la câteva săptămâni după transplant sau chiar mai târziu. Boala poate fi tratată cu steroizi sau alte medicamente care pot suprima sistemul imunitar.

Cazurile acute apar la 10 - 90 de zile după un transplant, deși timpul mediu este de aproximativ 25 de zile. Primele semne sunt de obicei o erupție cutanată, arsură și roșeață a pielii pe palme și tălpi. Aceasta se poate răspândi pe tot corpul, și pot fi asociate și cu greață, crampe, vărsături, diaree, pierderea poftei de mâncare, icter, pierdere în greutatea.

Cazurile cronice pot apărea la 90 - 600 de zile după transplantul de celule stem. O erupție pe palme sau pe tălpile picioarelor este deseori cel mai  timpuriu semn. În cazuri severe se formează blistere. Alte simptome ale fazei cronice includ apetit scăzut, diaree, crampe abdominale, icter, ficat mărit, umflarea abdomenului, ochi uscați, testele de sânge arată enzime hepatice scăzute etc.

Boala veno-ocluzivă hepatică (VOD)

Boala veno-ocluzivă hepatică (VOD) este o problemă gravă în care vene mici și alte vase de sânge din interiorul ficatului sunt blocate. Problema apare de obicei în aproximativ 3 săptămâni de la perioada de condiționare. Este mai frecventă la persoanele în vârstă care au probleme hepatice înainte de transplant și la cei cu boala grefă versus gazdă (GVHD) la nivel acut.

Riscul mai mare de infecții

În timpul primelor 6 săptămâni după transplant, până când celulele stem noi încep să producă celule albe în sânge, pacientul este mai predispus la infecții. Infecțiile bacteriene sunt cele mai frecvente în această perioadă, dar infecțiile virale controlate de sistemul imunitar pot deveni active din nou. Pacientul va fi monitorizat constant pentru depistarea primelor semne de infecție. Vor fi necesare precauții suplimentare pentru a evita expunerea la germeni - în timpul spitalizării, toți cei care intră în  salon trebuie să se spele bine pe mâini, să poarte halate și echipament complet de protecție, nu sunt permise în salon flori sau plante pentru că pot conține ciuperci sau bacterii, se evită consumul unor anumite fructe și legume proaspete, toate produsele alimentare trebuie să fie bine gătite și manipulate foarte atent, trebuie evitat contactul cu solul, fecalele (scaunul, atât uman și animal), acvarii, reptile și animale de companie.

Tulburarea limfoproliferativă post-transplant

Tulburarea limfoproliferativă post-transplant (PTLD) este o dezvoltarea necontrolată a celulelor limfatice, de fapt un tip de limfom, care se poate dezvolta după un transplant de celule stem alogen. Este legat de o funcționare defectuoasă a celulelor T (un tip de celule albe din sânge care fac parte din sistemul imunitar) și a prezenței virusului Epstein-Barr (EBV).

Risc mai mare de hemoragii

După transplant, apare riscul crescut de hemoragii deoarece tratamentul condiționat distruge capacitatea organismului de a produce trombocite (trombocitele sunt celulele sangvine care ajută sângele să se coaguleze).

Pneumonia interstițială și alte probleme pulmonare

Pneumonia este un tip de inflamație pulmonară care este mai frecventă în primele 100 de zile după transplant. Cu toate acestea, unele probleme pulmonare se pot manifesta mult mai târziu - chiar șila 2 sau mai mulți ani după transplant. Este cauzată de deteriorarea suprafețelor dintre celulele plămânilor (numite spații interstițiale).

În general, alte tipuri de problemele apar din urma chimioterapiei sau radioterapiei administrate, și includ:

• Dureri la nivelul gurii și gâtului
• Mucozita orală
• Greață și vărsături
• Modificări hormonale, cum ar fi modificări ale glandei tiroide sau hipofizare
• Cataractă