Neutropenia febrila afecteaza aproximativ 1% dintre pacientii care urmeaza tratament cu chimioterapie sau radioterapie si este o conditie ce necesita ingrijiri medicale urgente. Iata de ce apare si cum se manifesta.

CUPRINS:

1. Ce este neutropenia febrila?
2. Factori de risc
3. Simptome ale neutropeniei febrile
4. Cauze si diagnostic
5. Sindromul neutropeniei febrile persistente
6. Preventie

Ce este neutropenia febrila?

Neutropenia febrila la pacientii cu cancer care primesc chimioterapie trebuie considerata urgenta medicala care necesita evaluare medicala imediata si administrarea de antibiotice cu spectru larg.

Ce este neutropenia? Neutropenia inseamna un nivel scazut de neutrofile. Neutrofilele sunt celulele sangvine albe, care ajuta la combaterea infectiei. Neutropenia febrila este atunci cand un pacient are febra (peste 38.5ºC) sau doua valori consecutive de peste 38.0 ºC in 2 ore si un nivel scazut de neutrofile (neutropenie) – mai mic de 500/ μ de obicei. Este cunoscuta si sub denumirea de febra neutropenica sau sepsis neutropenic. Este un semn ca pacientul poate avea o infectie, ceea ce poate fi un lucru foarte grav.

 

Factori de risc

Riscul de infectie e legat de:

• numarul de neutrofile – cat de mult scade;
• durata neutropeniei – daca scaderea persista mai multe zile.

O durata de neutropenie mai mare de 5 saptamani este asociata cu o incidenta a infectiei aproape de 100%. Factorii de risc pentru infectia asociata cu neutropenia includ si varsta inaintata, starea medicala generala slaba sau starea nutritionala, numarul scazut de celule sangvine albe inainte si dupa primul ciclu de chimioterapie. Factorii de risc includ si comorbiditatile, tipul specific de cancer si tipul si numarul de agenti chimioterapici utilizati.

O serie de factori predispozanti, in afara de neutropenie, joaca un rol in cresterea riscului de infectii la pacientii acestia:

• chimioterapia;
• unele dispozitive intravenoase sau implantate;
• hipogammaglobulinemia;
• defecte in imunitatea mediata de celule (ALL, NHL, HD, terapie cu fludarabina sau alemtuzumab);
• terapia cu glucocorticoizi;
• tulburarea structurilor anatomice normale.

Chimioterapia si mucozita asociata radioterapiei pot afecta bariera normala a mucoaselor, predispunand la bacteriemie.

Riscul este mai mare daca neutropenia anticipata e de peste 7 zile (7-10 zile), si in caz de limfom si mielom multiplu sau leucemii, sau dupa tratament cu Alemtuzumab.

Simptome ale neutropeniei febrile

Principalul semn al neutropeniei febrile este o temperatura ridicata de 38 – 38.5 ° C sau mai mult. Alte simptome pot include:

• senzatie de rau;
• ameteli sau lesin (acestea pot fi semne ale tensiunii arteriale scazute);
• frisoane;
• confuzie;
• dificultati de urinare sau senzatie de arsura la urinare;
• diaree;
• durere in gat;
• durere, roseata sau umflare in jurul unui dispozitiv sau port (unde chimioterapia este administrata intravenos).

Cauze si diagnostic

De ce apare neutropenia febrila? Chimioterapia poate opri temporar productia de celule sangvine albe. Numarul de neutrofile din sange poate scadea, cauzand neutropenie. Este o problema severa, deoarece neutropenia creste riscul de infectie sau este un semn ca pacientul poate avea o infectie.

In general, etiologia infectioasa este marcata ca o febra de origine necunoscuta, fara nicio infectie definita clinic sau microbiologic. Majoritatea infectiilor sunt bacteriene, dar este posibila etiologia virala sau fungica. Agentii patogeni comuni includ infectii cu bacterii gram-pozitive, cum ar fi speciile Staphylococcus, Streptococcus si Enterococcus.

Neutropenia febrila este cea mai frecventa complicatie asociata cu cancerul hematologic sau cu pacientii care primesc regimuri chimioterapeutice pentru cancer. In aceasta stare de imunosupresie, pacientii au imunitatea slabita sau suprimata. Barierele, cum ar fi mucoasa tractului gastrointestinal sau sinusurile, pot fi deteriorate, ceea ce creste riscul ca un agent patogen infectios sa patrunda in organism. Aproximativ 1% dintre pacientii supusi chimioterapiei si radiatiilor prezinta aceasta complicatie.

Evaluare si metode de diagnostic

Se vor face teste de laborator, inclusiv hemoleucograma completa pentru a determina nivelul de neutrofile. Se fac si teste de sange, urina si culturi de secretii pentru a depista sursa infectiei. Daca este prezenta diaree, se poate verifica o proba. Daca pacientii au simptome respiratorii, este necesara o radiografie toracica.

Instrumente de evaluare

Doua instrumente de evaluare utilizate pe scara larga sunt indexul MASCC – Asociatia Multinationala pentru Terapia de Sustinere – Multinational Association for Supportive Care, si Indexul Clinic al Neutropeniei Febrile Stabile (CISNE).

Indexul MASCC

Indexul MASCC a fost creat pentru a evalua riscul de complicatii grave la pacientii cu febra neutropenica. Indicele MAASC are un scor maxim de 26. Pacientii cu un scor mai mare de 21 sunt considerati cu risc scazut, iar pacientii sub 21 sunt cu risc ridicat.

Indicele de notare MASCC (caracteristica/scor)

• Simptome:
• – nu exista sau simptome usoare / 5
• – deloc sau usoare / 5
• – simptome moderate / 3
• – simptome severe / 0
• Fara hipotensiune arteriala (BP sistolica mai mare de 90 mmHg) / 5
• Fara boala pulmonara obstructiva cronica / 4
• Tip de cancer:
• – tumora solida / 4
• – limfom cu infectie fungica anterioara / 4
• -hematologic cu infectie fungica anterioara / 4
• Fara deshidratare / 4
• Stare ambulatorie (la debutul febrei) / 3
• Varsta sub 60 de ani / 2

Indexul CISNE

O scara mai specifica pentru clasificarea pacientilor cu risc scazut este CISNE si poate fi mai utila in cadrul sectiei de urgenta. Una dintre componentele scarii este Status de performanta ECOG, care ajuta la determinarea starii functionale a pacientului pentru capacitatea de a suferi terapii in boli grave.

Indicele clinic al scorului neutropeniei febrile stabile

• Starea de performanta ECOG (mai mare de 2) / 2
• Boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC) / 1
• Hiperglicemie indusa de stres / 2
• Boli cardiovasculare cronice / 1
• Monocite mai mici de 200 pe mcL / 1
• Grad mai mare sau egal cu 2 de mucozita / 1

Interpretare

• 0-2 / Luati in considerare administrarea in ambulatoriu de antibiotice orale
• Indice mai mare sau egal cu 3 / terapie in spital

In general, pentru cei cu risc mic se administreaza antibiotice intravenos: cefalosporine cu spectru larg, piperacilin/tazobactam sau meropenem. Pentru cei cu risc inalt, se recomanda adesea antibiotice ca piperacilin/tazobactam sau carbapenem sau tratament empiric intravenos. Tratamentul depinde de natura infectiei si cauza de la baza.

Sindromul neutropeniei febrile persistente

Sindromul neutropeniei febrile persistente inseamna ca starea de febra si neutropenie persista in ciuda terapiei. Daca tratamentul cu spectru larg nu da rezultate, ghidurile presupun administrarea de terapie antifungica pentru infectii fungice rezistente.

Preventie

Strategiile care vizeaza reducerea riscului si consecintelor neutropeniei febrile ar trebui sa includa administrarea de terapie antimicrobiana care sa limiteze aparitia de microorganisme rezistente. Unele forme de chimioterapie au riscul mai mare de a cauza neutropenie febrila. Astfel ca uneori se injecteaza factori de crestere a granulocitelor. Acest lucru ar putea reduce riscul de neutropenie sau de complicatii. Factorii de crestere a granulocitelor stimuleaza granulocitele si neutrofilele din maduva. Se administeraza doar cand vorbim de un risc mai mare – pacienti cu risc inalt. Se pot fi ajusta dozele de citostatice sau tratamentele folosite. De asemenea, o alta varianta este antibioterapia profilactica. Aceasta se aplica pacientilor cu risc major de scadere a neutrofilelor mai mult de 7 zile.

Referinte:
(1) https://www.ajmc.com/journals/supplement/2017/clinical-advance-in-the-management-of-febrile-neutropenia/guidelines-in-the-management-of-febrile-neutropenia-for-clinical-practice
(2) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541102/
(3) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2868641/
(4) https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2645851